Damit Sie erhalten, was Ihnen zusteht! Erfahrene Rechtsanwälte im Versicherungsrecht in München setzen Ihre Ansprüche gegen Versicherungen durch.
Sie haben jahrelang pünktlich Beiträge gezahlt, und wenn dann doch einmal etwas passiert, zahlt die Versicherung nicht. Dieses Szenario wird leider immer öfter zur Realität. Egal ob Unfall-, Berufsunfähigkeits-, Gebäude- oder auch Hausratsversicherung, man bekommt den zunehmend der Eindruck, dass Versicherer gerade bei größeren Schadensummen erst einmal aus Prinzip nicht leisten oder ihre Versicherungsnehmer, die sich oft auch schon in einer finanziellen Notlage befinden, mit einem Bruchteil dessen, was ihnen wirklich zusteht, abspeisen. Wer als Versicherungsnehmer die rechtliche Auseinandersetzung mit dem Versicherungskonzern dann scheut, erhält nie auch nur annähernd, was ihm zusteht und wofür er selbst jahrelang Beiträge bezahlt hat.
Die Begründungen, mit denen Versicherer ihre Leistungspflicht ablehnen, werden dabei immer "kreativer" und für den Laien auch immer unverständlicher. Versicherer argumentieren hier gerne mit subjektiven oder objektiven Risikoausschlüssen, Obliegenheitsverletzungen oder der angeblichen Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten. Gerade bei der privaten Krankenversicherung operieren Versicherer auch gerne mit einer Kündigung des Vertrages oder gar einer Anfechtung des Versicherungsvertrages wegen arglistiger Täuschung. Im Bereich der Haftpflichtversicherung (egal ob bei der Privathaftpflichtversicherung oder der Berufshaftpflichtversicherung) wird gerne auch mit der Behauptung einer grob fahrlässigen oder gar vorsätzlichen Herbeiführung des Versicherungsfalls die Deckung abgelehnt.
Wenn Sie nach der Ablehnung der Deckung durch den Versicherer beschließen, nunmehr gegen den Versicherer mit Hilfe eines Rechtsanwalts oder gerichtlich vorzugehen und bei Ihrem Rechtsschutzversicherer um Erteilung einer Deckungszusage anfragen, folgt postwendend meist gleich die nächste böse Überraschung: Der Rechtsschutzversicherer teilt Ihnen mehr oder weniger standardisiert mit, dass Ihnen der geltend gemachte Anspruch nicht zusteht und macht sich hierfür einfach die Argumentation des Versicherers, gegen den vorgegangen werden soll, zu eigen.
Wir haben diese unerfreuliche Entwicklung in den vergangenen Jahren genau beobachtet. Die Erkenntnis ist eindeutig: Nur, wer mit professioneller Hilfe seine Rechte gegen Versicherungsgesellschaften durchsetzt, erhält auch am Ende das, wofür er Beiträge bezahlt hat. Erforderlich sind hierfür spezielle Kenntnisse im Versicherungsrecht. Ob Sie erfolgreich gegen Ihren Versicherer vorgehen können oder tatsächlich keine Ansprüche haben, können nur spezialisierte Rechtsanwälte beurteilen. Lassen Sie sich auch nicht verunsichern: Selbst wenn Sie nicht alles richtig gemacht haben sollten, also z.B. einmal Versicherungsbeiträge nicht oder zu spät gezahlt, einen Schaden zu spät gemeldet oder sonst wie gegen Ihre Obliegenheiten als Versicherungsnehmer verstoßen haben, führt dies nur in den seltensten Fällen dazu, dass der Versicherer vollständig leistungsfrei wird. Seit dem Jahr 2008 gibt es nämlich ein reformiertes Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Dieses ist deutlich verbraucherfreundlicher gestaltet als das Gesetz, das damit abgelöst wurde. Es lohnt sich daher in jedem Fall, genau zu prüfen, ob und in welcher Höhe Ihnen Ansprüche gegen den Versicherer zustehen.
Wir sind daher für Sie da: Als Rechtsanwälte für Versicherungsrecht in München stehen wir von der ersten Schadenmeldung über die außergerichtliche Korrespondenz mit Sachbearbeitern und Regulierungsbeauftragen bis zur deutschlandweiten gerichtlichen Durchsetzung Ihrer Ansprüche konsequent und professionell an Ihrer Seite. Natürlich prüfen wir auch gerne vorab, ob es in Ihrem Fall sinnvoll und erfolgversprechend ist, gegen Ihren Versicherer vorzugehen. Wenn in einem Fall keine Erfolgsaussichten bestehen, werden wir Ihnen das auch genauso mitteilen.
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Zahlreiche Selbstständige und Unternehmer, aber auch Arbeitnehmer zahlen über viele Jahre erhebliche Beiträge für ihre Krankentagegeldversicherung bzw. Krankenhaustagegeldversicherung, um den unmittelbar mit einer (meist längeren) Arbeitsunfähigkeit und Krankheit einhergehenden Verdienst- und Einkommensausfall auffangen zu können.
Theoretisch weiß auch jeder Versicherungsnehmer, dass er eine auftretende Erkrankung bzw. einen Krankenhausaufenthalt unverzüglich seinem Versicherer anzuzeigen hat (§ 9MB/KT). Hierbei handelt es sich um eine so genannte Obliegenheit des Versicherungsnehmers. Eine Obliegenheit ist ein Rechtsbegriff, mit dem Verhaltensnormen umschrieben werden, die vom Schuldner (Versicherungsnehmer, VN) zwar zu beachten sind, aber vom Gläubiger (Versicherer) nicht eingeklagt werden können.
Wenn dann jedoch einmal tatsächlich der Versicherungsfall eintritt, der Versicherungsnehmer also so schwer bzw. so lange erkrankt, dass er Ansprüche aus der Krankentagegeldversicherung bzw. aus der Krankenhaustagegeldversicherung geltend machen muss, ist immer wieder festzustellen, dass die nach den Versicherungsbedingungen erforderliche unverzügliche Anzeige unterbleibt. In der Regel handelt es sich hierbei gar nicht so sehr um Nachlässigkeit. Es ist vielmehr so, dass vom Versicherungsnehmer erst einmal versucht wird, alles andere zu regeln (beim Selbstständigen insbesondere, dass der Betrieb bzw. das Unternehmen am Laufen gehalten wird). An die Ansprüche gegen den Versicherer wird - so unsere leidvolle Erfahrung - erst einmal nicht gedacht.
Rechtsfolge einer solchen Obliegenheitsverletzung ist, dass der Versicherer gemäß § 28 Abs. 2 S. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) berechtigt wäre, die Versicherungsleistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen. Dies ist deshalb möglich, da nach der Rechtsprechung zahlreicher Oberlandesgerichte die Nichtanzeige der Krankheit gegenüber dem Krankentagegeldversicherer bzw. Krankenhaustagegeldversicherer per se eine grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung darstellt. Ausgehend von diesen rechtlichen Vorgaben ist es dann nicht selten so, dass die Anzeige der Krankheit an den Versicherer erst dann erfolgt, wenn diese gar nicht mehr besteht. Der Grund, warum dies in der Regel zum Wegfall der Eintrittspflicht führen soll, ist der Umstand, dass der Versicherer nach Beendigung der Krankheit in der Regel keine Möglichkeit mehr hat, den Eintritt der Krankheit, deren Dauer und die Schwere der Erkrankung im Einzelnen zu prüfen.
Wenn daher eine Anzeige der Krankheit oder eines Krankenhausaufenthaltes erst nach Ende der Krankheit oder nach Ende des Krankenhausaufenthalts erfolgt, lehnen Krankenhaustagegeldversicherer bzw. Krankentagegeldversicherer ihre Eintrittspflicht grundsätzlich ab.
Zufriedengeben sollte man sich mit einer solchen Entscheidung jedoch keinesfalls. Der Versicherer weist nämlich im Normalfall nicht darauf hin, dass der Versicherungsnehmer gemäß § 28 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) zur Leistung verpflichtet bleibt, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Dem Versicherungsnehmer wird damit die Möglichkeit des sogenannten „Kausalitätsgegenbeweises“ eingeräumt. Der Versicherungsnehmer hat damit die Möglichkeit, den Nachweis zu führen, dass die verspätete Anzeige für den Versicherer keinen Unterschied macht und ihn auch nicht schlechter stellt als wenn die Anzeige unverzüglich erfolgt wäre.
Bei Erkrankungen ist dieser vom Gesetzgeber ermöglichte Kausalitätsgegenbeweis in der Regel tatsächlich erfolgreich zu führen. Gemäß §§ 630f ff BGB ist der Behandler nämlich verpflichtet, zum Zwecke der Dokumentation unmittelbar im zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder in elektronischer Form zu führen. Im Rahmen dieser Dokumentationspflicht ist der Behandler weiter verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentliche Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und deren Wirkungen. Ebenfalls sind Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen sowie Arztbriefe in die Patientenakte aufzunehmen (§ 630f Abs. 2 BGB).
Im Falle des Auftretens einer Krankheit ist daher immer dann, sobald der Arztbesuch erfolgt ist, eine doch recht umfangreiche Behandlungsdokumentation vorhanden. Der Patient hat gemäß § 630g BGB auch einen (klagbaren) Anspruch auf Einsichtnahme in diese Behandlungsdokumentation.
Sofern also der Versicherer seine Eintrittspflicht wegen einer verspäteten Anzeige verweigert, kann in der Regel mit der Einsichtnahme in die Behandlungsdokumentation und deren Vorlage gegenüber dem Versicherer nachgewiesen werden, dass aus der verspäteten Anzeige gegenüber dem Versicherer keine Änderung der Leistungspflicht dem Grunde oder der Höhe nach eingetreten ist. Sobald also ein Versicherer mit der Argumentation einer Obliegenheitsverletzung seine Leistungspflicht verneint, sollte ein Fachanwalt für Versicherungsrecht aufgesucht werden, der prüfen kann, ob die Leistungsverweigerung zu Recht erfolgt ist. Gerade bei Krankentagegeldversicherern und Krankenhaustagegeldversicherern erfolgt die Leistungsverweigerung in den weit überwiegenden Fällen zu Unrecht.
Nicht selten lehnen private Krankenversicherer eine Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung mit der Begründung ab, dass eine medizinische Notwendigkeit der jeweiligen Heilbehandlung nicht besteht bzw. nicht bestanden habe. Eine derartige Argumentation des Krankenversicherers ist häufig in Fällen häufig festzustellen, in denen die vom Versicherungsnehmer bzw. Patienten in Anspruch genommene Heilbehandlung die Beschwerdesymptomatik nicht vollständig beheben kann. In besonderem Maße bei Schmerztherapie, spezieller Schmerztherapie oder bei Physiotherapie versuchen daher Krankenversicherer mit der Argumentation, dass eine medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht vorliege, da der gewünschte Heilungserfolg nicht eintreten könne, ihre Eintrittspflicht abzulehnen. Es lohnt daher, einen genaueren Blick darauf zu werfen, ob eine Ablehnung der Eintrittspflicht mit einer solchen Begründung überhaupt zulässig ist:
Grundlage der Eintrittspflicht des Krankheitskostenversicherers ist – wie bei jeder Versicherung – zunächst einmal der Eintritt eines so genannten Versicherungsfalls. Der Versicherungsfall ist in den „Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung“ des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (MB/KK 2009), die zahlreiche private Krankenversicherer im Wesentlichen unverändert übernommen haben, die „medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ (§ 1 Abs. 2 S. 1 MB/KK 2009). Von einer medizinischen Notwendigkeit im Sinne des § 1 Abs. 2 S. 1 und 2 MB/KK 2009 ist nach der grundlegenden Beurteilungsformel des Bundesgerichtshofs (BGH) bereits dann auszugehen, „wenn es nach den damaligen objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen“ (BGH, VersR 1979, 22).
Entgegen der oftmals von Versicherern vertretenen Auffassung ist es auch nicht erforderlich für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, dass mit der Heilbehandlung eine Beschwerdefreiheit erreicht werden kann. Nach der obergerichtlichen Rechtsprechung, ist von der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung vielmehr bereits dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewandt worden ist, „die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Steht diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen fest, steht grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers fest“ (Oberlandesgericht München, Beschluss vom 26.01.2017, Az. 25 U 4197/16).
Insbesondere die oftmals über lange Zeiträume durchzuführende konservative Behandlung durch eine Physiotherapie wird nicht in der Lage sein, beim Patienten eine völlige Beschwerdefreiheit zu erreichen. Sie ist aber in der Regel sehr wohl geeignet, Beschwerden zu lindern oder einer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Das von Krankheitskostenversicherern oftmals vorgebrachte Argument, dass mit einer bestimmten Behandlungsmethode keine Heilung bzw. Beschwerdefreiheit erreicht werden kann, ist damit unbeachtlich. Die Eignung zum Erreichen einer vollständigen Heilung oder Beschwerdefreiheit durch die jeweilige Behandlung ist nicht erforderlich, um eine Eintrittspflicht des Versicherers auszulösen.
Im Übrigen ist es auch völlig unbeachtlich, ob die gewählte Heilbehandlung tatsächlich zu einer Besserung, Heilung oder Linderung von Schmerzen führt. Maßgebend ist nämlich die ex ante Sicht. Die Behandlung muss lediglich geeignet sein, eine Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegen zu wirken. Nur wenn die gewählte Behandlung bei der zugrundeliegenden Diagnose nach keiner medizinischen Lehrmeinung befürwortet wird oder von vornherein nach dem Stand der Wissenschaft als nicht kunstgerecht angesehen wird, ist es nicht vertretbar, diese als notwendig anzusehen.
Im Ergebnis ist es daher so, dass aufgrund der Rechtsprechung, die den Begriff der medizinischen Notwendigkeit sehr weit fasst, jedenfalls bei schulmedizinischer Behandlung kaum Fälle denkbar sind, in denen tatsächlich einmal eine medizinische Notwendigkeit verneint werden kann.
